起诉状

    原告  姓名，性别，X年X月X日出生，民族，职业（如农民，干部，退休，无业等），工作单位，住址（现住……）。

    被告  姓名，性别，X年X月X日出生，民族，职业（如农民，干部，退休，无业等），工作单位，住址（现住……）。

    诉讼请求

    1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计XX元；

    2、要求被告赔偿原告伤残补助金XX元；

    3、本案诉讼费由被告负担。

    事实与理由

    何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院X天，共花去医疗费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、残疾用具X元，以及原告无法上班所造成的误工费X元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告XX元。

    证据和证据来源，证人姓名和住址

    相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。

    此致

    闽 清 县 人民法院

    附：本诉状副本X份

    起诉人（要求本人签名）

    年    月    日   

    注：所需材料包括原告身份证复印件一份；起诉状副本份数，应按被告的人数提交；证据份数与起诉状一致。