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人身损害起诉状

发布时间:2015-10-21 15:16:50


起诉状

    原告  姓名,性别,X年X月X日出生,民族,职业(如农民,干部,退休,无业等),工作单位,住址(现住……)。

    被告  姓名,性别,X年X月X日出生,民族,职业(如农民,干部,退休,无业等),工作单位,住址(现住……)。

    诉讼请求

    1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计XX元;

    2、要求被告赔偿原告伤残补助金XX元;

    3、本案诉讼费由被告负担。

    事实与理由

    何时何地因被告何因造成原告人身伤害,原告于何时在医院住院X天,共花去医疗费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、残疾用具X元,以及原告无法上班所造成的误工费X元。原告受伤后,被告拒不履行赔偿义务,特请求法院判令被告赔偿原告XX元。

    证据和证据来源,证人姓名和住址

    相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。

    此致

    闽 清 县 人民法院

    附:本诉状副本X份

    起诉人(要求本人签名)

    年    月    日   

    注:所需材料包括原告身份证复印件一份;起诉状副本份数,应按被告的人数提交;证据份数与起诉状一致。

责任编辑:李薇    


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