原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、　　　　联系方式）

    被告人：（同上）

    案由：（罪名、赔偿）

    诉讼请求：

    1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

    2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

    事实和理由：

    ·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

    证据和证据来源，证人姓名和住址：

    此致

    ΧΧ人民法院

    附：本诉状副本　　 份

    附带民事诉讼原告人：

    年　月　日